Bewegungsmangel, zunehmendes Körpergewicht und höheres Lebensalter führten zu einem Anstieg der nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen (NAFLD) in industrialisierten Gesellschaften.
von Elke Roeb
Inhalt
Übergewicht, Bewegungsmangel und höheres Alter tragen zur steigenden Prävalenz der NAFLD bei. Die Stadien der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung reichen dabei von der einfachen Steatose mit Fettakkumulation (NAFL) über die Steatose mit Entzündung (NASH) zur NASH-Fibrose/Zirrhose und der NASH-assoziierten Karzinogenese (meist hepatozelluläre Karzinome, selten auch Gallengangskarzinome).
In Deutschland gehen Schätzungen von ca. 23 % NAFLD-Patienten aus. Über 2 Millionen Menschen leiden an einer NASH (4 % der Bevölkerung) und ca. 1 % der Bundesbürger an einer NASH-Zirrhose.
Eine fortgeschrittene NASH-Fibrose stellt das größte Risiko für Morbidität und Mortalität dar. Wenngleich ernährungsbedingte Ursachen für die NAFLD am häufigsten sind, ist das differenzialdiagnostische Spektrum möglicher Ätiologien einer Fettleber breit gefächert und muss vorab berücksichtigt werden.
Differenzialdiagnosen der Fettleber
- ernährungsbedingte Störungen: Adipositas, Typ-2-Diabetes, Hungern, bariatrische Operationen
- schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen
- Medikamente: z. B. Amiodarone, Methotrexat, Tetrazykline, Tamoxifen u. a.
- endokrine Erkrankungen: Hypothyreose, Menopause, PCO-Syndrom
- chronische Hepatitis-C-Infektion, insbesondere Genotyp 3
- genetische Erkrankungen: z. B. familiäre
- Hyperlipidämie, Morbus Wilson etc.
- Umweltfaktoren, Toxine und Gifte: z. B. Alkohol
Im Folgenden werden die ernährungsmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten der NAFLD auf Grundlage der kürzlich publizierten S2k-Leitlinie NAFLD der DGVS erläutert [2]. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) war an der Leitlinienerstellung beteiligt.
NAFLD-Patienten zeigen in der Regel eine geringe körperliche Aktivität, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2DM) ist sie am niedrigsten [3]. Übergewichtige bzw. adipöse NAFLD-Patienten zeigen zudem nur eine geringe Bereitschaft für Lebensstiländerungen; lediglich 10 % befassen sich aktiv damit [4]. Ein wichtiges Ergebnis einer aktuellen nationalen, repräsentativen, bevölkerungsbezogenen Studie ist vor diesem Hintergrund die schützende Wirkung eines gesunden Lebensstils (Verzicht auf Rauchen und Alkohol, körperliche Aktivität, gesunde Ernährung) durch Minderung der Gesamtmortalität, die bei NAFLD-Patienten weitgehend auf kardiovaskulären Komplikationen beruht [5].
Die erhöhte Mortalität ist zudem auf Tumorerkrankungen und die Lebererkrankung an sich zurückzuführen [2]. Der Effekt auf die Minderung des Sterblichkeitsrisikos war besonders stark, wenn das Rauchen eingestellt wurde. Eine Gewichtsreduktion führt bei NAFLD zu einer sicheren Verbesserung von Komorbiditätsrisiken, von Transaminasen und der Leberhistologie (Nekroinflammation), wie es durch zahlreiche Studien belegt werden konnte. Übergewichtige bzw. adipöse NAFLD-Patienten sollten also im Hinblick auf eine hypokalorische Ernährung gemäß der Leitlinie zur Behandlung der Adipositas (AWMF-Leitlinie „Adipositas – Prävention und Therapie“ 050–001) beraten werden [6–8].
Die deutsche S3-Leitlinie Adipositas wird gerade überarbeitet. Das kalorische Ziel beträgt ca. 1200 kcal/d für Frauen und 1400–1500 kcal/d für Männer. Dies entspricht einer täglichen Reduktion von 500–1000 kcal [9].
Praxistipp
Übergewichtige bzw. adipöse NAFLD-Patienten sollen ihr Gewicht um mindestens 5 % reduzieren, um eine Verbesserung von Steatose, Inflammation bzw. Transaminasen zu erreichen. Zur Verbesserung der Fibrose sollte bei übergewichtigen/adipösen Patienten eine Gewichtsreduktion von mindestens 10 % angestrebt werden.
Optimierung der Energiebilanz
Die Kombination von hypokalorischer Ernährung mit aerobem bzw. isometrischem Training wirkt synergistisch und verstärkt die Verbesserung von Steatose und entzündlicher Aktivität im Lebergewebe [10–14]. Deshalb sollten NAFLD-Patienten wöchentlich 3 Stunden aerobes Training von moderater bis mittlerer Intensität praktizieren. Nach 16 Wochen hypokalorischer Ernährung und aerobem Training hatten übergewichtige bzw. adipöse Patienten mit Leberzirrhose signifikant an Gewicht abgenommen und auch der Pfortaderhochdruck hatte sich verbessert [15].
Bei Veränderung der Energiebilanz entweder durch die alleinige hypokalorische Ernährung oder eine Kombination von weniger restriktiver Ernährung und körperlichem Training erzielten die Teilnehmer einer systematischen Studie jeweils den gleichen Gewichtsverlust (minus 10 %) und die gleiche Verbesserung von Leberwerten, Leberfett und Insulinsensitivität [16]. Beide Interventionen sind auch für sich allein wirksam, wenn die jeweils andere Variable – Gewicht oder körperliche Aktivität – konstant gehalten wird. So führte aerobes Training ohne Änderung des Körpergewichts zu einer Abnahme des hepatischen Fettgehalts [17–20], ebenso wie die Gewichtsreduktion unter einer hypokalorischen Low-Carb- oder Low-Fat-Ernährung unter Beibehaltung des inaktiven Lebensstils [21].
Bislang konnte in Studien kein Vorteil für eine spezifische Zusammensetzung der Makronährstoffe Fett oder Kohlenhydrate bei einer hypokalorischen Diät hinsichtlich einer Gewichtsreduktion, Besserung von Transaminasen oder histologischen Veränderungen einer NAFLD gezeigt werden [6, 9, 22].
Keine Effekte von Formuladiäten
Dies trifft auch für Formuladiäten, die sogenannten Very-low-Energy-Diets (VLED) als Lebensmittelersatz zu [23, 24]. Unter Einsatz einer VLED (800 kcal/d) erreichten mehr als 80 % einer Münchener Kohorte einen Gewichtsverlust von mindestens 10 % im Verlauf eines Jahres, begleitet von signifikanten Verbesserungen der Transaminasen und der Leberfibrose [25]. Möglicherweise ist eine eiweißreiche Ernährung vorteilhaft [26]. Bei adipösen Patienten mit T2DM führte eine isokalorische eiweißreiche Ernährung nach 6 Wochen zu einer Verbesserung von Steatose, Insulinsensitivität und BMI [27].
Fruktosekonsum nicht entscheidend
Die in den letzten Dekaden rasant steigende Adipositasprävalenz wurde mit dem steigenden Konsum von Fruktose und fruktosehaltigem Maissirup in prozessierten Lebensmitteln und Getränken in Verbindung gebracht [28–31]. Metaanalysen zeigten jedoch nicht, dass Fruktosekonsum im Rahmen einer normokalorischen Ernährung die Ausbildung oder den Progress einer NAFLD begünstigt [32–34]. In einer doppelblinden Studie bei Übergewichtigen war die übermäßige Kalorienzufuhr, nicht aber Fruktose gegenüber isokalorischen Mengen von Glukose, mit einer Erhöhung von hepatischem Fettgehalt und Transaminasen assoziiert [35].
Mediterrane Ernährung von Vorteil
Die Ergebnisse von interventionellen [36–42] und von Beobachtungsstudien [43–46] legen nahe, dass eine mediterrane Ernährung (ME) günstige Auswirkungen auf Körpergewicht und Insulinsensitivität sowie die hepatische Verfettung hat. Zur präventiven Wirksamkeit der ME bezüglich des Auftretens einer NAFLD ist die Datenlage jedoch weniger klar [47–50]. Die Framingham-Studie zeigte ein reduziertes Risiko für eine NAFLD-Neuerkrankung bei Menschen mit hoher Adhärenz an eine ME [51]. Hier war eine (wie die ME) qualitativ hochwertige Ernährung insbesondere bei Vorliegen genetischer Risikofaktoren wirksam.
Eine Studie aus Griechenland fand keine Assoziation zwischen ME-Adhärenz und dem Vorliegen einer NAFLD, wohl aber eine negative Korrelation zwischen ME-Adhärenz einerseits und Insulinresistenz, Transaminasen, Lebersteifigkeit sowie histologisch diagnostizierter Steatose und Fibrose andererseits [44].
Mediterrane Ernährung senkt das Risiko für Herz- Kreislauf-Erkrankungen und T2D-Neuerkrankung, bei denen Adipositas und Insulinresistenz als ätiologische Faktoren ebenfalls eine Rolle spielen [52].
Im Vergleich mit allgemeinen Ernährungsempfehlungen verbessert ME die Insulinsensitivität und Steatose auch ohne einen Gewichtsverlust [38]. In der CENTRAL-Studie war die ME einer Low-Fat-Diät hinsichtlich der mittels Ganzkörper-MRT bestimmten Fettmobilisierung aus Leber, Herz und Pankreas überlegen [53].
Im Vergleich mit metabolisch Gesunden haben metabolisch kranke Normalgewichtige – das betrifft etwa 20 % der normalgewichtigen Population – ein über 3-fach erhöhtes Sterblichkeits- bzw. kardiovaskuläres Ereignisrisiko [54, 55]. So zeigte eine kontrollierte Studie an normalgewichtigen NAFLD-Patienten (BMI 22,7 kg/m2) in Hongkong, dass eine hypokalorische Ernährung mit einer Gewichtsreduktion um 3–5 % in 50 % zur Remission der NAFLD (gemessen an der Bestimmung des hepatischen Fettgehalts mittels 1H-MRS) führte [56]. Andere Diätformen müssen noch evaluiert werden [57, 58].
Prävention
Präventive Maßnahmen sind der Schlüssel zur Lösung des Problems der NAFLD bei Kindern und Erwachsenen. Adipositas lässt sich bereits früh durch die Förderung einer gesunden Ernährung, regelmäßiger körperlicher Aktivität und einer Änderung des Lebensstils verhindern. Betroffene und Gefährdete sollten ermutigt werden, sich an Schul- und Sportprogrammen zu beteiligen, die den Ernährungszustand und die körperliche Aktivität verbessern.
Schlussfolgerung
Bereits eine 6-monatige Lebensstilintervention mit Diät und regelmäßiger sportlicher Aktivität verbessert die funktionelle Fitness bei Patienten mittleren Alters mit NAFLD und metabolischem Syndrom [59]. Auch die aerobe Kapazität verbessert sich durch z. B. eine mediterrane Diät und regelmäßige Trainingseinheiten. Diese Basismaßnahmen sollten NAFLD-Patienten unabhängig von anderen medikamentösen oder interventionellen Maßnahmen angeboten werden.
Kernaussagen
- Bewegungsmangel, erhöhtes Körpergewicht und höheres Lebensalter führen zu einer Zunahme der Menschen mit nichtalkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD).
- Es gibt zur Zeit (Mai 2023) noch keine zugelassenen Medikamente für die NAFLD. Die medikamentöse Therapie richtet sich nach Begleiterkrankungen (T2D, Adipositas, Fettstoffwechselstörungen) und dem Fibrosestadium.
- Die NAFLD weist eine enge Assoziation mit metabolischen Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Fettstoffwechselstörungen und Adipositas auf.
- Übergewichtige bzw. adipöse NAFLD-Patienten sollen ihr Gewicht um mindestens 5 % reduzieren.
- Das kalorische Ziel beträgt ca. 1200 kcal/d für Frauen und 1400–1500 kcal/d für Männer. Dies entspricht einer täglichen Reduktion von 500–1000 kcal.
- Mediterrane Ernährung senkt das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und T2D-Neuerkrankung.
- Zahlreiche Studienergebnisse legen nahe, dass eine mediterrane Ernährung (ME) günstige Auswirkungen auf Körpergewicht und Insulinsensitivität sowie die hepatische Verfettung hat.
- Eine hypokalorische Ernährung mit einer Gewichtsreduktion um 3–5 % führte bei 50 % der Teilnehmer zur Remission der NAFLD.
- Präventive Maßnahmen sind der Schlüssel zur Lösung des Problems der NAFLD bei Kindern und Erwachsenen.
Autorin
Prof. Elke Roeb leitet die Abteilung Gastroenterologie am Universitätsklinikum der Justus-Liebig-Universität in Gießen seit 2005. Sie studierte Humanmedizin und Health Care Management an der RWTH Aachen sowie der Universität Frankfurt/Main. Prof. Roeb ist Internistin, Gastroenterologin, Hepatologin und Intensivmedizinerin. Sie war in der ständigen DFG Senatskommission für Grundsatzfragen klinischer Forschung, ist Beirätin der DGVS, Vorsitzende des Kuratoriums der Deutschen Leberstiftung und koordiniert die nationale Leitlinie für NAFLD.
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