Etwa 84 % der Bevölkerung werden im Laufe ihres Lebens mindestens einmal von Rückenschmerzen geplagt. Der Anteil der Bevölkerung mit chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen beträgt etwa 23 %. Als „chronisch“ wird ein Rückenschmerz von mindestens 12 Wochen Dauer bezeichnet.

Eine gemeinsame Auswertung der neusten Guidelines aus 15 Ländern empfiehlt bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen die Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika und Antidepressiva, zusätzlich zu Gymnastik und psychosozialer Therapie [11]. Aufgrund der Nebenwirkungen sollten aber vor der Gabe von Synthetika pflanzliche Entzündungshemmer und Antidepressiva eingesetzt werden.

In der Phytotherapie werden verschiedene Pflanzenmittel erfolgreich bei chronischen, unspezifischen Rückenschmerzen eingesetzt. Im Folgenden werden einige Wirkstoffe und deren Effekt vorgestellt.

Basistherapie mit Hagebuttenpulver

Zur antientzündlichen und chondroprotektiven Basistherapie eignet sich ein aus Dänemark stammendes Pulver aus Hagebuttenschalen und Samen. Es dauert im Allgemeinen etwa 3–4 Monate, bis die volle Wirkung eintritt. Der Wirkstoff der Hagebutte ist produktspezifisch [12]. Die Ergebnisse der mit dem dänischen Hagebuttenpulver durchgeführten Studien können daher nicht auf andere Hagebuttenpulver oder -produkte übertragen werden. Gegenwärtig ist die klinische Wirksamkeit nur für das dänische Hagebuttenpulver aus Rosa canina lito nachgewiesen.

Studien mit einem Hagebuttenschalen-Pulver aus Chile haben in der eingesetzten Dosis von 2,5 g keine Wirksamkeit erkennen lassen [5][12]. Eine eigene Studie hat gezeigt, dass Schalenpulver in einer Dosis von 20 g nicht wirksamer war als 10 g des dänischen Pulvers aus Schale und Samen [3]. Die Anzahl der Therapie-Responder unter Einnahme des Hagebuttenpulvers aus Dänemark unterschied sich im Verlauf eines Jahres nicht von der unter Einnahme des wässrigen Extrakts aus der Teufelskralle mit mehr als 50 mg Harpagosid in der Tagesdosis.

Initial sollten 10 g Pulver pro Tag eingenommen werden zusammen mit viel Flüssigkeit, um einer Verstopfung vorzubeugen. Die Einnahme synthetischer Medikamente muss zeitlich um 2 Stunden versetzt sein, damit die Resorption nicht beeinträchtigt wird. Vorteil der Einnahme des basischen Hagebuttenpulvers ist die gleichzeitige Darmpflege, da sich im Hagebuttenmilieu die probiotischen Bakterien vermehren [3].

Basistherapie mit Teufelskrallenwurzelpräparaten

Extrakte aus den sekundären Speicherwurzeln der Teufelskralle (Harpagophytum procumbens) sind ebenfalls zur basalen Therapie chronischer Rückenschmerzen geeignet. In den bisher durchgeführten klinischen Studien wurde die Tagesdosis des Extrakts auf bis zu 9 g Wurzel bezogen. Bei einem Harpagosid-Mindestgehalt von 1,2 % enthält die 9-g-Tagesdosis daher mindestens 100 mg Harpagosid.

Eine Analyse der 1996 in Deutschland erhältlichen Teufelskrallenwurzelpräparate ergab, dass die Tagesdosis oraler Präparate 0,2–50 mg Harpagosid enthielt. Mit Tee aus 4,5 g geschnittener oder pulverisierter Wurzel wurden im Mittel 90 mg Harpagosid zugeführt. Mit 60 %igem Ethanol hergestellte Extrakte enthielten – trotz des in Anzeigen inserierten angeblich hohen Wirkstoffgehalts – nur etwa 30 mg Harpagosid in der Tagesdosis. Das höhere Droge-Extrakt-Verhältnis (mit 60 % Ethanol wird 1 g Extrakt aus 4,4–5 g Wurzel gewonnen, bei wässrigem Extrakt aus 2 g) erlaubt keinen Rückschluss auf die Wirkstoffmenge.

Ist auf dem Beipackzettel nicht die „native“ Extraktmenge deklariert, enthält die angegebene Extraktmenge zudem eine unbekannte Menge an Hilfsstoffen [4]. Es empfiehlt sich daher, nur Präparate einzusetzen, die in klinischen Studien wirksam waren. Hierbei ist zu beachten, dass eine mangelhafte Studienqualität ein positives Ergebnis vortäuschen kann.

Die meisten Studien wurden mit Teufelskrallenwurzelextrakt, der mehr als 50 mg Harpagosid in der Tagesdosis enthielt, durchgeführt. Die Studien weisen darauf hin, dass bei ⅔ der Patient*innen die chronischen unspezifischen Rückenschmerzen zufriedenstellend gelindert werden können. Ein systematisches Review kam zu dem Schluss, dass die Evidenzlage für Präparate mit mindestens 50 mg Harpagosid in der Tagesdosis besser ist als für Präparate mit geringerer Harpagosidzufuhr [2].

Hinweise und Nebenwirkungen

• Bei Patient*innen mit ulzerösen Magen-Darm-Krankheiten ist die Einnahme von Teufelskrallenwurzelextrakt kontraindiziert.
• Aufgrund ungenügender Datenlage sollte der Extrakt nicht während der Schwangerschaft und Stillperiode eingenommen werden.
• Gastrointestinale Nebenwirkungen können bei empfindlichen Patient*innen aufgrund des Bitterstoffgehalts auftreten, v.a. bei höheren Dosen. Präklinische Sicherheitsdaten weisen aber auf eine sehr geringe akute und chronische Toxizität hin [4].

Andere pflanzliche Optionen zur Basistherapie

Die Brennnessel enthält Flavonoide und Phenylcarbonsäuren, die entzündungshemmend und schmerzlindernd wirken. Die Zufuhr von 50–100 g Kraut oder Blättern von Urtica dioica oder Urtica urens (zum Zeitpunkt der Blüte auch die Blüten) sollte dazu beitragen, den Gesamtverbrauch an Schmerzmedikamenten zu verringern [4].

Auch ein Tee aus den Blättern der schwarzen Johannisbeere kann zur Schmerzlinderung beitragen [4] sowie in Studien guter Qualität geprüfte Präparate aus dem Ingwer (Zingiber officinalis), der Gelbwurz (Curcuma longa) und dem Weihrauch (Boswellia serrata) [1].

Die Samenöle aus der schwarzen Johannisbeere, aus Avocado, Borretsch, Nachtkerze und der Sojabohne besitzen aufgrund ihres hohen Gehalts an ungesättigten Fettsäuren ebenfalls eine antientzündliche Wirkung. Die Einnahme von Öl mit bis zu 3 g Gammalinolensäure pro Tag linderte rheumatische Beschwerden [1].

Wirkmechanismus der pflanzlichen Entzündungshemmer

Das antientzündliche Wirkspektrum der pflanzlichen Entzündungshemmer ist breiter als das der synthetischen Schmerzmittel.

Die meisten Synthetika hemmen ausschließlich die Zyklooxygenase im Arachidonsäure-Stoffwechsel und somit die Prostaglandine, die Schmerz und Entzündung verursachen. Aber auch jene Prostaglandine, die für wichtige Funktionen in der Niere, den Schleimhäuten etc. zuständig sind, werden durch die Hemmung der Zyklooxygenase 1 gehemmt. Das erklärt die Nebenwirkungen der synthetischen nichtsteroidalen Antirheumatika.

Die Inhaltsstoffe der pflanzlichen Entzündungshemmer hemmen mehr oder weniger stark die Zyklooxygenase 1 und/oder 2, die Lipoxygenase (LOX), diverse Zytokine, die Elastase oder die Hyaluronidase und sie besitzen auch eine antioxidative Wirkung. Statt einen der antientzündlichen Wege in hoher Dosis zu beeinflussen, wirken pflanzliche Entzündungshemmer über die Summe der Wirkungen der einzelnen Inhaltsstoffe, was das geringe Risiko für unerwünschte Wirkungen erklärt [4].

Topische Behandlung von Rückenschmerzen

Im Mittelalter war das Auspeitschen mit Brennnesselkraut (Urtikation) sehr populär. Inzwischen ist die schmerzlindernde Wirkung der topischen Anwendung von Brennnesselblättern in Studien belegt [1]. Der Erfolg der topischen Anwendung von Brennnesselblättern beruht auf der hautreizenden Wirkung des Nesselgifts (Ameisensäure, Acetylcholin und Histamin).

Andere topisch anwendbare Pflanzenoptionen umfassen die Arnika mit Sesquiterpenen im Wirkstoff, den Beinwell (Wallwurz) mit Allantoin im Wirkstoff und den spanischen Pfeffer mit Capsaicin als Wirkstoff. Auch ätherische Öle aus der Pfefferminze mit 16 % Menthol oder aus Kiefernnadeln wirken über eine Hautreizung schmerzlindernd [4].

Von den zur Entzündungshemmung genutzten Externa ist nur für Arnika eine Hemmung der LOX, der Zytokine und der Elastase bekannt. Über welchen Wirkungsmechanismus das Allantoin des Beinwells wirkt, ist dagegen noch nicht geklärt.

Capsaicin aus dem spanischen Pfeffer wirkt über die Vanilloidrezeptoren. Wiederholte Capsaicin-Applikationen machen den Rezeptor unempfindlich. Nach initialer Freisetzung von Botenstoffen, die den Schmerz verstärken, reagieren die Nervenendigungen dann nicht mehr auf die Aktivierung und degenerieren. Spätestens dann muss eine Behandlungspause eingelegt werden, damit die feinen Nervenfasern wieder nachwachsen können. Darüber hinaus hemmt Capsaicin die induzierbare COX-2-mRNA-Expression und die LOX. Zusätzlich wirkt es antioxidativ [4].

Pflanzliche Antidepressiva

Ständige Schmerzen machen depressiv. Andererseits ist bei Depressionen die Schmerzempfindlichkeit erhöht. Aus diesem Grund haben Antidepressiva einen festen Platz in der Schmerztherapie im Allgemeinen und bei Rückenschmerzen im Besonderen. Ist der Behandlungserfolg unter den basalen Entzündungshemmern unzureichend, empfiehlt sich die zusätzliche Gabe eines pflanzlichen Antidepressivums.

Johanniskraut

Das im Johanniskraut enthaltene Hypericin besitzt neben seiner antidepressiven Wirkung per se eine starke antientzündliche und analgetische Wirkung [10].

Ein hypericinreicher Johanniskrautextrakt ist daher bei Schmerzen indiziert, wobei beachtet werden muss, dass Johanniskraut durch Induktion des Cytochrom-P3A4-Enyzmsystems in der Leber die Verstoffwechselung anderer Arzneimittel abschwächen oder verstärken kann. Dies betrifft u.a. Antikoagulanzien vom Typ der Cumarin-Derivate, Ciclosporin, Tacrolimus, Digoxin, Indinavir und andere HIV-Proteaseinhibitoren, Irinotecan, Imatinib und andere Zytostatika, Midazolam, Amitriptylin, Nortriptylin, Theophyllin und orale Kontrazeptiva [6].

Johanniskraut hemmt wie synthetische Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SRI) die Wiederaufnahme von Neurotransmittern im synaptischen Spalt und hemmt wie SRI die Monoaminoxidase, sodass die Neurotransmitter nicht mehr zu inaktiven Metaboliten umgewandelt werden.

Lavendel

Lavendel wirkt dagegen hauptsächlich dämpfend über die erregenden Glutamatrezeptoren im Gehirn antidepressiv.

Safran

Einzigartig ist die Wirkung von Safran. Es wirkt wie Johanniskraut und Lavendel zusammen und stimuliert darüber hinaus auch die GABA-Rezeptoren wie Baldrian, Tranquilizer, Barbiturate und Alkohol. Das erklärt, warum Safran die Einschlafzeit verkürzt und die Schlafqualität verbessert, ohne Hangover am nächsten Morgen [7].

Es sind 2 Safranextrakte erhältlich, wovon einer sehr viel mehr wirksamkeitsmitbestimmende Crocine (4-mal) und Safranal (10-mal) enthält. Wegen unzureichender Wirksamkeitsevidenz hat die EFSA (Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit) dem Safranextrakt mit geringem Wirkstoffgehalt kein positives Votum zum Claim „Hebt die Stimmung“ erteilt [8].

Leider gibt es noch keine Studien zur Behandlung von Schmerzen (Rückenschmerzen) mit Safran, doch muss an einem sinnvollen Beitrag bei Rückenschmerzen nicht gezweifelt werden. Mehrere Metaanalysen weisen auf die gute antidepressive und angstlösende Wirkung von Safranextrakt hin. Wechselwirkungen mit zentral wirksamen Synthetika und dem Gerinnungshemmer Rivaroxaban müssen berücksichtigt werden [7].

Behandlung der akuten Exazerbation mit Weidenrindenextrakt

Bereits in der Antike wurden Blätter und Rinde von Weiden wegen ihrer antientzündlichen und schmerzlindernden Wirkung verwendet. Da Weidenrinde bis zu 4 % Salicin enthält, werden mit dem Tee bis 1000 mg Salicin zugeführt. In Studien war die Tagesdosis mit 240 mg Salicin besser wirksam als niedrigere Dosen [1].

Bei einer akuten Exazerbation chronischer unspezifischer Rückenschmerzen sind nach eigener hausärztlicher Erfahrung (und auch Selbstbehandlung) Extraktdosen mit bis zu 900 mg Salicin erforderlich. Die EMA-Monografie hat sich jedoch hinsichtlich der Salicindosis nicht festgelegt und die Anwendung auf 4 Wochen limitiert [10].

Generell wird Weidenrinde als „natürliches Aspirin“ bezeichnet – in der Annahme, die Rinde und die Blätter der Weide enthalten Salicylsäure. Weidenrinde enthält aber nur sogenannte Prodrugs (z.B. Salicin, Salicortin), aus denen bei der Resorption im Magen-Darm-Trakt geringe Mengen von Salicylsäurederivaten metabolisiert werden. Aus einem Extrakt mit 240 mg Salicin entstehen im Körper etwa 100 mg Salicylsäurederivate. Diese Menge trägt nur vernachlässigbar zur antientzündlichen Wirkung bei.

Nichtacetylierte Salicylsäure besitzt keine kardioprotektive Wirkung, weshalb sich das Aspirin bei der Sekundärprävention nicht durch Weidenrindenextrakt ersetzen lässt. Sehr wahrscheinlich basiert die antientzündliche Wirkung auf dem Flavonoidgehalt der Weidenrinde [4].

Hinweise und Nebenwirkungen

Weidenrindenextrakt wirkt gastroprotektiv. Während nach parenteraler Gabe von 100 mg Aspirin/kg bei 9 von 10 Ratten Magenblutungen nachweisbar waren, fanden sich nach Gabe von 120 mg Weidenrindenextrakt/kg mit 12 % Salicin keine gastrointestinalen Läsionen. Eine akute letale Dosis ließ sich für Weidenrindenextrakt nicht ermitteln, doch ist die Datenlage zur chronischen Toxizität unzureichend.

Bei Einnahme höherer Extraktdosen (mit 360–900 mg Salicin pro Tag) muss eine mögliche Interaktion mit synthetischen Antikoagulantien in Betracht gezogen werden. Die in den Studien beobachteten unerwünschten Ereignisse waren nicht schwerwiegend.

Insgesamt ist nur ein Fall mit einem lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schock beschrieben: Der betroffene Patient hätte aufgrund einer anamnestisch bekannten Salicylsäureallergie keinen Weidenrindenextrakt erhalten dürfen [4].