von Keren Grafen

Inhalt

Immunsystem des Darms

ENS-assoziierte Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Therapie des Reizdarmsyndroms: Reaktionen wieder regulieren

Fazit: Verlernte Reaktionen wieder erlernen

In den letzten 10 Jahren wurden mehr als 20 ursächliche Faktoren funktionaler gastrointestinaler Erkrankungen identifiziert. Doch wie lassen sich diese kausal behandeln? Vielfach ist das enterische Nervensystem pathophysiologisch beteiligt, mit dem Reizdarmsyndrom als Leiterkrankung. Physiologisch manifestiert sich die Krankheit, unabhängig von den Ursachen, immer in einer gestörten nervösen Regulation der glatten Muskulatur und/oder der Schleimhaut. Dies führt letztendlich zu einem Nervenzellverlust im Darm. Man spricht von enterischer Neuropathie.

Doch welche funktionelle und anatomische Struktur liegt dem enterischen Nervensystem (ENS) zugrunde, wie interagiert es mit dem Nerven- und Immunsystem des Körpers und welche Erkrankungen und Therapieansätze ergeben sich aus seinen Störungen?

Immunsystem des Darms

Das enterische Nervensystem koordiniert als eigenständige Steuerung lokale Vorgänge im Darm, insbesondere die Motorik, die für die Motilität, zum Beispiel den Transport der Speisen durch den Verdauungstrakt, notwendig ist. Mit eingeschlossen ist die Sekretion der dazugehörigen Drüsen (Speicheldrüse, Pankreas, Gallenblase) und die bedarfsadaptierte Durchblutung des Verdauungstrakts. Im Rahmen neuroimmunologischer Vorgänge ist das enterische Nervensystem auch an der Abwehr von Krankheitserregern und an Entzündungsprozessen beteiligt.

Die kleinste Funktionseinheit des enterischen Nervensystems bilden Neuronen und Gliazellen. Letztere sind ähnlich wie im Gehirn für die Signalverarbeitung beziehungsweise Versorgung der Neuronen zuständig. Beide Zelltypen sind in der Wandstruktur vom Ösophagus bis zum Rektum sowie in Speicheldrüse, Pankreas und Gallenblase lokalisiert.

Das enterische Nervensystem liegt in der Darmwand in folgenden 2 Schichten:

• Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der zwischen der Ring- und Längsmuskulatur liegt und im Wesentlichen die Motorik steuert
• Plexus submucosis (Meissner-Plexus), der innerhalb der Tela submucosa liegt und für die Kontraktion der Zotten sowie die Sekretionsvorgänge von Galle und Bauchspeicheldrüse verantwortlich ist.

ENS-assoziierte Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Zu den Erkrankungen des enterischen Nervensystems gehören zum einen angeborene Defekte wie M. Hirschsprung, erworbene Schädigungen wie die Achalasie (Motilitätsstörung des Ösophagus), Infektionskrankheiten (Chagas-Krankheit) oder assoziierte Mitbeteiligungen im Rahmen von Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus.

Das Zusammenspiel zwischen dem Immun- und dem Nervensystem wurde bereits in der Vergangenheit zahlreich beschrieben, aber erst in jüngerer Zeit konnten Studien die zellulären und molekularen Akteure entschlüsseln. Die sogenannten Neuro-Immun-Zelleinheiten (neuro-immune cell Units, NICUs) sind anatomische Einheiten, in denen Immun- und Nervenzellen kolokalisiert sind und funktionell miteinander interagieren. Diese NICUs sind inzwischen in zahlreichen Geweben im ganzen Körper beschrieben worden, darunter in lymphatischen Organen, Fettgewebe und Schleimhautbarrieren. NICUs erweisen sich somit als wichtige Organisatoren zahlreicher physiologischer Prozesse. Die Auswirkungen der NICUs fordern einen Paradigmenwechsel in dem Verständnis zwischen der Immunregulation und der Physiologie des Organismus.

In der Praxis kommen häufiger gastroenterologische Erkrankungen vor, darunter Divertikulose, Refluxerkrankung, Reizmagen (funktionelle Dyspepsie), Reizdarmsyndrom (irritables Colon), chronische Verstopfung und Stuhlinkontinenz. Diese Erkrankungen betreffen etwa 20–30 % aller Menschen.

Morbus Hirschsprung: Megacolon durch parasympathische Dominanz

Bei M. Hirschsprung – man spricht auch von Megacolon – handelt es sich um eine angeborene Erkrankung des enterischen Nervensystems des Dickdarms. Durch fehlende Ganglienzellen im Bereich des Meissner- und Auerbach-Plexus bilden sich vermehrt parasympathische Nervenfasern. Die verstärkte parasympathische Innervation fördert das Zusammenziehen des Ringmuskels im Bereich des Rektums. Es kommt häufig zu Obstipation und Darmverschluss.

Die Krankheit manifestiert sich bereits nach der Geburt und kann lokal oder darüber hinaus zur Abwesenheit der neuronalen Ganglienzellen führen. Der proximale Darmanteil ist enorm erweitert. Symptome bei betroffenen Kindern sind eine beeinträchtigte Darmmotilität innerhalb der ersten beiden Monate, Bauchschmerzen, Verstopfung, Erbrechen, Blähungen und das Fehlen des ersten Stuhls des Neugeborenen innerhalb der ersten beiden Lebenstage.

Die Therapie der Wahl ist die operative Entfernung des betroffenen Darmabschnittes.

Achalasie: Schluckvorgang durch Ösophagus-Nadelöhr gestört

Die Achalasie ist eine primäre Motilitätsstörung der Speiseröhre. Sie äußert sich durch Schluckstörungen sowohl bei fester als auch bei flüssiger Nahrung. Im Extremfall kann die Nahrungsaufnahme so stark beeinträchtigt sein, dass es zum Flüssigkeitsmangel oder Gewichtsverlust kommt. Bei der Achalasie öffnet der untere Ösophagussphinkter nicht richtig. Aus bisher unklarer Genese degenerieren dort die inhibitorischen Ganglienzellen des Plexus myentericus.

Therapeutisch kommen unter anderem medikamentöse Therapie, Ballondilatation der Speiseröhre, Botox-Injektionen oder die operative Erweiterung des Schließmuskels zur Anwendung.

Chagas-Krankheit: Einzeller schädigt enterale Ganglienzellen

Die Chagas-Krankheit ist eine Parasitose durch das Protozoon Trypanosoma cruzi und wird durch den Biss von Wanzen übertragen. Sie ist in vielen ländlichen Regionen Lateinamerikas endemisch und manifestiert sich unter anderem im Gastrointestinaltrakt. Durch die Infektion kommt es zu einer irreversiblen Schädigung von Ganglienzellen des Meissner- und Auerbach-Plexus. Folge sind nach anfänglichem Durchfall zunehmende Beeinträchtigungen der Darmmotorik bis hin zum Ileus.

Diabetes mellitus: Neuropathie auch im Magen-Darm-Trakt

Mit längerer Krankheitsdauer und schlecht eingestelltem Blutzucker tritt bei allen Diabetikern früher oder später eine Neuropathie auf, die jeden Nerv im Körper betreffen kann. So ist Diabetes mellitus ebenfalls mit einer Dysfunktion enterischer Schaltkreise assoziiert, die sich insbesondere in einer Gastroparese (Verlangsamung der Magenentleerung) niederschlägt. Der Pathomechanismus ist bisher unklar. Zahlreiche Studien konnten eine Reduktion der Nervenzellen des Meissner-Plexus im Rektumbereich nachweisen. Therapeutisch wird hier immer der Diabetes mellitus behandelt.

Divertikulose: keine kausale Therapie

Divertikel gehören zu den häufigsten Befunden im Gastrointestinaltrakt. Patienten mit einer Divertikulose zeigen häufig eine sogenannte enterische Neuropathie mit einer erhöhten Anzahl von Gliazellen im Plexus myentericus und einer reduzierten Anzahl in beiden Nervenplexus. Man spricht von oligoneuronaler Hypoganglionose.

Zu den Risikofaktoren zählen ein niedriger Ballaststoff- und hoher Fleischanteil in der Nahrung, Rauchen, Adipositas sowie die Behandlung mit NSAR, Steroiden und Opiaten. Auch genetische Faktoren haben eine erhebliche Bedeutung für die Ausbildung von Divertikeln.

Die Therapie der Divertikulose erfolgt stadienabhängig. Grundsätzlich gibt es keine Therapiemöglichkeit zur Rückbildung der Divertikel. Hilfreich sind stuhlregulierende Maßnahmen wie Flohsamenschalen, reichlich Flüssigkeitszufuhr (35 ml/kg Körpergewicht), ausreichend Bewegung (3–5 × 30 min Spazierengehen) und die Reduktion von rotem Fleisch und fetthaltiger Nahrung.

Reizmagen und Reizdarm: Veränderter Funktionsmodus ohne Befund

Als Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) werden funktionell bedingte Störungen im Oberbauch bezeichnet, die keinem organisch bedingten, pathologischen Befund zugeordnet werden können. Sie werden meist als nervöse Magenbeschwerden (Gastropathia nervosa) wahrgenommen.

Konventionell kommen Protonenpumpenhemmer, Antibiotika (bei Helicobacter-pylori-Infektion), Antidepressiva und Psychotherapie zur Anwendung. Beim Reizmagen wird dem Neurotransmitter Serotonin eine Schlüsselrolle zugesprochen. 2 neue Arzneimittel zur Behandlung des Reizdarmsyndroms greifen daher an Serotoninrezeptoren an: der selektive 5-HT3-Rezeptorantagonist Alosetron und der partielle 5-HT4-Agonist Tegaserod.

Die Ausschlussdiagnose Reizdarmsyndrom (RDS) wird dann gestellt, wenn die auftretenden Verdauungsbeschwerden – darunter Diarrhö und/oder Obstipation – die Lebensqualität maßgeblich beeinträchtigen und zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mindestens 3 Monate bekannt sind.

Mit dem Reizdarmsyndrom ist eine gestörte Darmmotilität verbunden. Dabei können eine erhöhte Eigenbewegung oder verlangsamte Kontraktionen dominieren. Auch eine veränderte Schleimhautsekretion und -durchlässigkeit wird als Ursache des Reizdarmsyndroms diskutiert. Die Aktivierung von immunologischen Kaskaden und den daraus entstehenden lokalen Entzündungen kann eine veränderte Barrierefunktion und erhöhte Permeabilität selbst Monate nach dem akuten Infekt-Trigger bewirken.

Therapie des Reizdarmsyndroms: Reaktionen wieder regulieren

Die Therapie richtet sich immer nach der klinischen Symptomatik und dem Leidensdruck des Patienten. Kombinationen mehrerer Therapiemöglichkeiten sind häufig sinnvoll. Im Folgenden soll das Reizdarmsyndrom als Leiterkrankung bei Störungen im enterischen Nervensystem im Fokus stehen.

Orthomolekulare Therapie: Vitamin D und Omega-3-Fettsäuren

Aus der Orthomolekularen Medizin ist bekannt, dass Vitamin D die Umwandlung der essenziellen Aminosäure Tryptophan zu Serotonin reguliert. Dieses spielt wiederum eine Schlüsselrolle für die Darmmotorik und -sekretion. Daher sollten Reizdarmpatienten auf ihre Vitamin-D3-Versorgung achten. Auch Omega-3-Fettsäuren beeinflussen den Serotoninmetabolismus.

Scharfes Capsaicin: Desensibilisierung der Darmschleimhaut

Viele Reizdarmpatienten weisen eine erhöhte Sensitivität gegenüber abdominalen Schmerzen auf. Schleimhautbiopsien ergaben eine erhöhte Anzahl an Capsaicinrezeptoren. Capsaicin ist für die Schärfe von Chili verantwortlich. Therapeutisch gibt es erste Versuche, in denen es als Arzneimittel zur Diagnose einer bei Reizdarm auftretenden Hypersensibilität und anschließenden Desensibilisierung eingesetzt wird.

Phytotherapeutisch eignen sich ergänzend zum Beispiel Wirkstoffkombinationen aus Pfefferminz- und Kümmelöl.

Hemmung der HPA-Stress-Achse entlastet den Darm

Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse: Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis) nimmt eine wichtige Stellung in der multifaktoriellen Pathogenese des Reizdarmsyndroms ein. Insbesondere psychischer Stress bedeutet eine anhaltende Ausschüttung des Cortico-Releasing-Hormons CRH im Hypothalamus als erster Stufe. Wird sie durch die Gabe eines CRH-Antagonisten (bislang nur experimentell) blockiert, kommt es zu einer deutlichen Verbesserung von Darmmotilität, Angst und Schmerzen.

Unsichtbares sichtbar machen – die Herzratenvariabilität

Die Messung der Herzratenvariabilität (HRV), also des natürlichen Unterschieds der Zeitspanne zwischen aufeinanderfolgenden Herzschlägen, macht eventuell bestehenden Stress sichtbar. Bei chronischem Stress arbeiten Parasympathikus und Sympathikus nicht mehr antagonistisch und die Herzratenvariabilität ist erniedrigt. Bei einer pathologischen Funktionslage bleibt sie selbst in einer anschließenden Ruhesituation auf dem niedrigen Wert.

Das Höhenluft-Zelltraining (IHHT, Intermittierende-Hypoxie-Hyperoxie-Therapie) ist eine Möglichkeit, die HPA-Achse zu regulieren. Sie führt nicht nur zu einer Erhöhung der Zellenergie durch Stabilisierung der Mitochondrien, sondern verbessert auch die Stressresistenz und Regenerationsfähigkeit des Organismus.

FODMAP-reduzierte Diät: Noxen aus dem Dickdarm verbannen

Das Akronym FODMAP steht für Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols und beschreibt bestimmte Zucker- und Alkoholverbindungen wie Fruktose, Laktose, Sorbitol und Xylitol in Lebensmitteln. Bei der FODMAP-reduzierten Diät werden Lebensmittel weggelassen, die durch einen hohen FODMAP-Gehalt häufig Verdauungsprobleme verursachen und durch FODMAP-arme Alternativen ersetzt:

Diese vorübergehende Ernährungsanpassung basiert auf einem neuen Diätprinzip, das zur Vermeidung und Behandlung von Verdauungsbeschwerden entwickelt wurde. Denn diese Gruppe kurzkettiger Zuckerarten gelangt unverdaut in den Dickdarm, da der Dünndarm diese nur unzureichend verdauen kann. Dort werden sie von Bakterien fermentiert und produzieren Stoffwechselendprodukte wie Methylglyoxal und Gase, die bei einem Reizdarm zusätzliche Beschwerden verursachen.

Durch die Reduzierung FODMAP-reicher Nahrungsmittel vermindern sich belastende Reize und damit die Verdauungsbeschwerden. Lebensmittel, gegen die eine Unverträglichkeit oder Allergie besteht, dürfen nicht in die FODMAP-Diät aufgenommen werden. Beim Großteil der Patienten kommt es 2–4 Wochen nach der Ernährungsumstellung zu einer deutlichen Symptombesserung und einem Anstieg der Lebensqualität. Sie bekommen zudem ein Instrument an die Hand, mit dem sie ohne fremde Hilfe und zusätzlichen finanziellen Aufwand ihre Situation maßgeblich gestalten können.

Fazit: Verlernte Reaktionen wieder erlernen

Auch wenn die Pathomechanismen im Detail noch nicht hinreichend erforscht sind, so hat das enterische Nervensystem bei chronischen gastrointestinalen Beschwerden verlernt, richtig auf sensorische Reize zu reagieren. Eine Therapie erfordert immer ein individuelles Konzept. Hierbei zählt eine Kombination aus Ernährungsumstellung, Stressreduktion und guter orthomolekularer Versorgung zu den aussichtsreichsten Ansätzen.