von Jennifer Scheel, Elmar Gräßel, Carolin Donath

Inhalt

Was kann zur Prävention von Demenz getan werden?

Wie kann Demenz nichtpharmakologisch behandelt werden?

Welche Herausforderungen gibt es in der Versorgung von Menschen mit Demenz?

Fazit

Literatur

Von 2015 bis 2018 wurde die Forschungsplattform „OptiDem“ – Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung von der Karl und Veronica Carstens-Stiftung gefördert. Elf Doktorandinnen und Doktoranden erstellten systematische Übersichtsarbeiten zu unterschiedlichen Themen, aus denen sich qualitätsgesicherte („evidenzbasierte“) Schlussfolgerungen ziehen lassen. Da eine kurative pharmakologische Therapie bisher nicht zur Verfügung steht, kommt nichtpharmakologischen Verfahren eine hohe Bedeutung zu.

Thematisch gliederte sich die Forschungsplattform „OptiDem“ in 3 Themenkomplexe: 

• Prävention kognitiver Einschränkungen: Was kann getan werden, um das Risiko eines kognitiven Abbaus zu verringern? 
• Nichtpharmakologische Behandlung der Demenz: Welche Ansätze der Behandlung versprechen Erfolg? 
• Herausforderungen in der Versorgung von Menschen mit Demenz: Welche Strategien zur Behebung von Versorgungsdefiziten gibt es und wie können Angehörige unterstützt werden? Welche ethischen Fragen stellen sich?

Was kann zur Prävention von Demenz getan werden?

Für die Prävention von Demenz können unterschiedliche Einflussfaktoren berücksichtigt werden, beispielsweise eine ausgewogene Ernährung, regelmäßige körperliche, geistige und soziale Aktivität, die Behandlung gefäßbedingter, schlafbezogener und depressiver Störungen sowie die Reduktion von Alkohol- und Tabakkonsum [1]. Im Folgenden werden die im Projekt „OptiDem“ entstandenen Arbeiten zur Prävention von Demenz vorgestellt. 

Kann die Einnahme von B-Vitaminen den kognitiven Abbau verhindern?

Behrens et al. werteten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse 20 randomisiert-kontrollierte Studien zur Wirkung von Vitamin-B-Präparaten (z. B. Präparat zur Selbsteinnahme) auf die geistige Leistungsfähigkeit kognitiv unbeeinträchtigter Probandinnen und Probanden aus [2]. Es ließ sich kein übergreifender präventiver Effekt der Vitamin-B-Einnahme zur Verhinderung des geistigen Abbaus bei anfangs gesunden Personen nachweisen [2]. Für Menschen, die keinen Vitamin-B-Mangel aufweisen, hat nach dieser Auswertung der wissenschaftlichen Studienlage die Einnahme von Vitamin-B-Präparaten keinen Effekt auf das Nachlassen kognitiver Fähigkeiten.

Haben Mind-Body-Interventionen positive Effekte auf die Kognition älterer Menschen?

Rezo et al. werteten 11 Studien zu Mind-Body-Interventionen (z.B. Tai Chi, Yoga und achtsamkeitsbasierte Verfahren) aus [3]. Die Ergebnisse waren sehr heterogen. In Bezug auf unterschiedliche kognitive Maße wie Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Aufmerksamkeit zeigte die Interventionsgruppe in 9 Studien bessere oder gleich gute Ergebnisse verglichen mit der Kontrollgruppe. 

In 2 Studien zeigten sich Mind-Body-Interventionen im Vergleich zu den Kontrollgruppen als weniger effektiv. Studien zu langfristigen Effekten und Dosiseffekten gibt es bisher keine. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unmittelbar nach der Anwendung von Mind-Body-Interventionen zumindest tendenziell ein gewisser „Vorteil“ zu beobachten war, allerdings nicht in allen Studien.

Wie kann Demenz nichtpharmakologisch behandelt werden?

Nichtpharmakologische Maßnahmen können Demenz nicht heilen. Jedoch können sie dazu beitragen, dass bestimmte Fähigkeiten länger erhalten bleiben. Aufgrund randomisiert-kontrollierter Studien sind nichtpharmakologische Behandlungsformen wie Psychotherapie (gegen depressive Symptome bei Demenz, bei Bedarf und bei ausreichenden geistigen Fähigkeiten), kognitive Stimulation, körperliches Training und Musiktherapie evidenzbasiert zu empfehlen [4]. Abzuraten ist von Lichttherapie [4].

Im Folgenden werden die im Projekt „OptiDem“ entstandenen Arbeiten zur nichtpharmakologischen Therapie kognitiver Beeinträchtigungen vorgestellt. 

Sind Massagen wirksam bei Demenz?

Margenfeld et al. werteten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse 11 randomisiert-kontrollierte Studien aus und kommen zu dem Schluss, dass Massagen positive Effekte auf psychologische und verhaltensbezogene Demenzsymptome wie Unruhe und Depression haben [5]. Ein stärkerer Einbezug von Massage in den klinischen und auch häuslichen Alltag ist zu empfehlen. Massage ist eine relativ leicht zu erlernende Methode und zudem fast nebenwirkungsfrei [5]. 

Welche Effekte hat Aromatherapie bei Demenz?

Klocke et al. werteten in ihrer qualitativen Analyse 15 Studien aus [6]. Es gibt Hinweise, dass durch Aromaöle (besonders Lavendel) verhaltensbezogene psychologische Demenzsymptome wie beispielsweise Unruhe und Angst verringert werden können. Dieser positive Effekt scheint bei der Aufnahme des Aromaöls durch die Haut stärker zu sein als durch Raumbeduftung. Aromatherapie scheint keine unerwünschten Nebenwirkungen zu haben und ist eine einfach durchzuführende nichtpharmakologische Maßnahme.

Unabhängig von Klocke et al. [6] kommen quantitative Analysen zu dem Ergebnis, dass Aromatherapie geringe, aber günstige Effekte auf agitiertes Verhalten und allgemeine Verhaltenssymptome bei Menschen mit mittelschwerer und schwerer Demenz hat [7].

Sind Mehrkomponenten-Gruppeninterventionen eine besonders wirksame Therapieform? 

Özbe et al. werteten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit 9 Studien aus [8]. Vier Studien mit mindestens einer körperlichen und einer kognitiven Komponente zeigten einen positiven Effekt auf nichtkognitive Demenzsymptome. Zwei Studien hatten zusätzlich einen positiven Effekt auf kognitive Fähigkeiten. In einer Studie zeigte sich ein positiver Effekt auf die Lebensqualität und in der anderen auf Aktivitäten des alltäglichen Lebens.

Eine neue Überblicksarbeit aus Japan bestätigt diese Ergebnisse zur Mehrkomponenten-Intervention bei Demenz. Es sollten die Komponenten „motorische“, „kognitive“ und „alltagspraktische“ Aktivierung kombiniert werden [9]. Es gibt jedoch Hinweise, dass die Effekte von der Durchführungsintensität (Dauer und Dosis) abhängen könnten, dass es beispielsweise notwendig ist, eine Intervention mindestens einmal pro Woche über mehrere Monate hinweg durchzuführen [8]. 

Sind nichtpharmakologische Therapien kosteneffektiv?

Nickel et al. werteten für ihre systematische Übersichtsarbeit 16 Wirtschaftlichkeitsstudien aus [10]. Körperliche Aktivierung, Ergotherapie sowie psychologische und verhaltensbezogene Therapien sind kosteneffektive nichtpharmakologische Interventionen. Psychosoziale Interventionen (meist für pflegende Angehörige) sind nichtpharmakologische Interventionen, für die die Studienlage zur Kosteneffektivität kein einheitliches Bild ergab [10]. Kosteneffektivität kann zum einen bedeuten, dass die Ausgaben für eine wirksame oder wirksamere Intervention gleich oder geringer sind als die Kosten für die übliche Therapie oder die Kosteneinsparungen hierdurch. Zum anderen kann Kosteneffektivität bedeuten, dass die Wirksamkeit einer Intervention der üblichen Therapie so stark überlegen ist, dass höhere Kosten dafür gerechtfertigt erscheinen [11].

Welche Herausforderungen gibt es in der Versorgung von Menschen mit Demenz?

Versorgungsforschung untersucht Zugang, Qualität, Wirksamkeit und Kosten von gesundheitlicher Versorgung sowie die Umsetzung wissenschaftlich fundierter Versorgungskonzepte mit dem Ziel, die Versorgung gerechter, effizienter und effektiver zu gestalten [14]. 

Eine große Herausforderung in der Versorgung von Menschen mit Demenz stellen Krankenhausaufenthalte dar. Häufige unerwünschte Begleiterscheinungen eines Krankenhausaufenthalts sind die Verschlechterung der geistigen und körperlichen Gesundheit sowie Einbußen der Lebensqualität. Da Menschen mit Demenz meist nicht mehr in der Lage sind, sich an die Versorgungsstruktur Krankenhaus anzupassen, müsste sich das Versorgungssystem Krankenhaus stärker an die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz anpassen, z.B. durch demenzspezifische Qualifizierung des Personals, eine demenzsensible Umgebungsgestaltung und eine stärkere Einbeziehung der Angehörigen [14, 15].

Eine weitere große Herausforderung in der Versorgung von Menschen mit Demenz liegt in dem Wunsch vieler Betroffener, weiterhin allein und selbstbestimmt in ihrer vertrauten Wohnumgebung zu leben. Individuell müssen Chancen (Selbstbestimmung, Autonomie, Lebensqualität) und Grenzen bzw. Risiken des Alleinlebens gegeneinander abgewogen werden [14].

Nachfolgend werden weitere Handlungsfelder der Versorgungsforschung in Bezug auf Menschen mit Demenz thematisiert, die im Projekt "OptiDem" untersucht wurden.

Wie kann Früherkennung und Diagnosestellung von Demenz in ländlichen Regionen gelingen?

Barth et al. untersuchten in ihrer Übersichtsarbeit Interventionen zur Früherkennung des Abbaus kognitiver Fähigkeiten und zur Diagnosestellung bei Demenz in ländlichen Regionen [16]. Der begrenzte Zugang zu Demenz-Abklärung bzw. zu Fachärztinnen und -ärzten ist in ländlichen Regionen ein Hindernis für eine frühzeitige Diagnosestellung. Diese ist jedoch mit einer früheren Behandlung und einem besseren Management der Erkrankung verbunden. 30 Studien wurden für die Übersichtsarbeit ausgewertet. Es zeigte sich, dass telemedizinische Anwendungen per Videokonferenz zur Diagnosestellung bei Demenz herangezogen werden können. Telefonbasierte Untersuchungen, Online- und Smartphone-Anwendungen sind dagegen nicht ausreichend für die Diagnosestellung und können lediglich als „orientierende Erstuntersuchung“ (Screening) verwendet werden. Allerdings wurden diese Verfahren meistens nicht explizit für den Einsatz im ländlichen Bereich geprüft [16].

In Zeiten, in denen persönliche Kontakte mit einem erhöhten Ansteckungsrisiko verbunden sind (etwa in Pandemiezeiten), bekommen telemedizinische Kontakte (z. B. als Videokonferenz durchgeführt) jedoch einen neuen Stellenwert als diagnostische und therapieeinleitende Zugangswege

Sind technologiebasierte Interventionen für Angehörige von Menschen mit Demenz wirksam?

Deeken et al. werteten für ihre systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse 33 andomisiert-kontrollierte Studien aus [17]. Technologiebasierte Interventionen umfassten telefonbasierte und webbasierte Interventionen, DVD/Video oder eine Kombination von Telefon und Computer oder DVD/Video. Es zeigte sich ein kleiner, jedoch signifikant positiver Effekt technologiebasierter Interventionen: Das Ausmaß von depressiven Symptomen und das Belastungserleben von Angehörigen konnten in geringem Umfang gesenkt werden [17].

Vetter et al. untersuchten die Effekte telefonbasierter Interventionen auf Depression bei pflegenden Angehörigen von Menschen  mit Demenz und werteten hierfür 17 randomisiert-kontrollierte Studien aus [18]. Sieben dieser Studien zeigten signifikant positive Effekte auf die Depression der Angehörigen von Menschen mit Demenz. Die Interventionen waren aus mehreren Bausteinen aufgebaut wie z.B. kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation und Informationsvermittlung. Vor allem Psychoedukation erwies sich als wirksam [18].

Technologiebasierte Interventionen scheinen ein vielversprechendes Instrument zur Entlastung und Unterstützung von Angehörigen zu sein. Zudem sind sie zeitlich und räumlich flexibel einsetzbar und einfach verfügbar. Dies könnte besonders in ländlichen Regionen und bei Einschränkungen der persönlichen Kontaktaufnahme gute Versorgungsmöglichkeiten bieten und sollte verstärkt eingesetzt werden.

Sind „wohlmeinende Lügen“ verwerflich?

Lorey et al. untersuchten in ihrer Übersichtsarbeit Scheinbushaltestellen als Form der „wohlmeinenden Lüge“ [19]. Scheinbushaltestellen z.B. in und vor Pflegeheimen sollen Menschen mit Demenz die Illusion einer echten Bushaltestelle vermitteln und sie so vom „Herumwandern“ oder Weglaufen abhalten. Sie bieten zwar die Möglichkeit einer einfacheren „Überwachung“ eines Menschen mit Demenz, sind jedoch ethisch problematisch. Aus ethischer Sicht sollten Lügen und Täuschungen möglichst vermieden werden. Außerdem können Menschen mit Demenz durch Scheinbushaltestellen stigmatisiert werden, weil ihre geistigen Beeinträchtigungen auf diese Weise anderen Menschen offenbar werden. Andererseits erscheint eine Täuschung dann vertretbar, wenn sie mit guter Absicht durchgeführt wurde und ihr therapeutischer Vorteil anderweitig nicht erreicht werden kann.

Eine medizinisch ethische Empfehlung ist es, Scheinbushaltestellen zu erweitern, und zwar hin zu offenen, kommunikativen Treffpunkten für Menschen mit Demenz, deren Angehörige und für professionell Betreuende, um so Sozialkontakte zu fördern [19].

Wie wird die Demenz in Spielfilmen dargestellt?

Holzhauser et al. werteten 315 Spielfilme aus, in denen Demenz thematisiert wird [20]. Seit dem ersten Spielfilm aus dem Jahr 1934 gibt es einen deutlichen Anstieg dieser Spielfilme. Die häufigsten Kategorien sind hierbei „Drama“, „Comedy“ und „Romance“. 

Im Medium Spielfilm findet eine gesellschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema Demenz statt. Spielfilme können die öffentliche Wahrnehmung von Demenz und Menschen mit Demenz beeinflussen. Aber auch ethische Probleme wie Stigmatisierung und Diskriminierung sowie die Öffentlichkeitswirkung (z.B. bei Suiziden) müssen bedacht werden. Daher sollte der Einsatz solcher Filme – beispielsweise in der Weiterbildung – wohlüberlegt sein. Auch die in den Spielfilmen vermittelten Rollenmodelle, z.B. „alt und hilfebedürftig“, „Frauen in der Helferinnenrolle“, sollten kritisch diskutiert und reflektiert werden. Wichtig ist es, keine „falschen Botschaften“ zu senden, die das „Stigma Demenz“ verstärken.

Fazit

• Die wissenschaftlichen Überblicksarbeiten, die im Rahmen von „OptiDem“ entstanden sind, haben einen wichtigen Beitrag dazu geleistet, bestimmte Fragestellungen zur Behandlung und Versorgung von Menschen mit Demenz und ihrer pflegenden Angehörigen zu klären.
• Es gibt wirksame Präventionsmaßnahmen, die sich übergreifend als langjährige gesunde Lebensführung und andauernde geistige, körperliche und soziale Aktivität zusammenfassen lassen. Eine einzelne, umschriebene Maßnahme, wie z.B. die Einnahme von Vitaminen, scheint nicht dazuzugehören.
• Es gibt klare Hinweise auf die Wirksamkeit kombinierter nichtpharmakologischer Therapien, jedoch abhängig von der Häufigkeit und Dauer der Anwendung. Einzelne einfach umzusetzende Interventionen wie Massagen und Aromatherapie können auch empfohlen werden. Bestimmte nichtpharmakologische Maßnahmen können als wirtschaftlich betrachtet werden.
• In Bezug auf Herausforderungen in der Versorgung von Menschen mit Demenz (z.B. bei großen räumlichen Entfernungen, Kontaktbeschränkungen) lassen sich bereits Strategien zur Behebung von Versorgungsdefiziten identifizieren, wie z.B. der Einsatz technologiebasierter Interventionen oder telemedizinischer Angebote für Menschen mit Demenz sowie Angehörige.
• In allen 3 Bereichen, die in der Forschungsplattform OptiDem beleuchtet wurden, zeigt sich der Bedarf an weiterer Forschung, besonders mittels randomisiert-kontrollierter Studien. Das heißt, es muss noch viel geforscht werden, um zu einzelnen Maßnahmen und Versorgungsangeboten verlässliche Aussagen treffen zu können, wer auf welche Art und Weise davon profitiert.

Literatur

[1] Scheel J, Donath C, Gräßel E. Ein Literaturüberblick über veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 1–28

[2] Behrens A, Graessel E, Pendergrass et al. Vitamin B – Can it prevent cognitive decline? A systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2020; 9(1): 111

[3] Rezo A, Deeken F, Rapp M. Effekte von Mind-Body-Interventionen auf die Kognition älterer Menschen – Ein narrativer Review. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 29–38

[4] Scheel J, Donath C, Pendergrass A et al. Ein Literaturüberblick über evidenzbasierte Maßnahmen anhand von randomisiertkontrollierten Studien. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 49–63

[5] Margenfeld F, Klocke C, Joos S. Manual massage for persons living with dementia: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2019; 96: 132–142

[6] Klocke C, Margefeld F, Joos S. Aromatherapie bei Demenzen. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 73–81

[7] Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V. Selbsthilfe Demenz: S3-Leitlinie „Demenzen“ (Langversion – Januar 2016). Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf; Stand: 6.7.2020

[8] Ozbe D, Graessel E, Donath C et al. Immediate intervention effects of standardized multicomponent group interventions on people with cognitive impairment: A systematic review. J Alzheimers Dis 2019; 67(2): 653–670

[9] Yorozuya K, Kubo Y, Tomiyama N et al. A systematic review of multimodal non-pharmacological interventions for cognitive function in older people with dementia in nursing homes. Dement Geriatr Cogn Disord 2019; 48(1–2): 1–16

[10] Nickel F, Barth J, Kolominsky-Rabas PL. Health economic evaluations of non-pharmacological interventions for persons with dementia and their informal caregivers: A systematic review. BMC Geriatr 2018; 18(1): 69

[11] Schlander M. Gesundheitsökonomie. Zur Logik der Kosteneffektivität. Dtsch Arztebl 2003; 100(33): A 2140–A2141

[12] Steinbeisser K, Schwarzkopf L, Graessel E et al. Cost-effectiveness of a non-pharmacological treatment vs. „care as usual“ in day care centers for community-dwelling older people with cognitive impairment: Results from the German randomized controlled DeTaMAKS-trial. The European Journal of Health Economics 2020; 21(6): 825–844, DOI: 10.1007/s10198-020-01175-y

[13] Gräßel E, Donath C, Hollederer A et al. Evidence-based health services research -- a short review and implications. Gesundheitswesen 2015; 77(3): 193–199

[14] Scheel J, Pendergrass A, Donath C et al. Handlungsfelder und Lösungsansätze in der Versorgung. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 101–134

[15] Scheel J, Kratzer A, Vollmar H-C et al. Menschen mit Demenz: Krankenhausaufenthalte verringern und besser gestalten. Geriatrie-Report 2020; 15(2): 42–48[

[16] Barth J, Nickel F, Kolominsky-Rabas PL. Diagnosis of cognitive decline and dementia in rural areas – A scoping review. Int J Geriatr Psychiatry 2018; 33(3): 459–474

[17] Deeken F, Rezo A, Hinz M. Evaluation of technology-based interventions for informal caregivers of patients with dementia. A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2019; 27(4): 426–445

[18] Vetter C, Gräßel E, Donath C et al. Depression bei pflegenden Angehörigen von Menschen mit Demenz – Der Effekt telefonbasierter Interventionen. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 135–142

[19] Lorey P. Fake bus stops for persons with dementia? On truth and benevolent lies in public health. Isr J Health Policy Res 2019; 8(1): 28

[20] Holzhauser L, Frewer A. Kino als „Therapie“ für die Gesellschaft? Zur Darstellung von Demenz in Spielfilmen. In: Gräßel E, Pendergrass A, Scheel J, Donath C, Hrsg. Optimierungsstrategien bei Demenz: Forschung zu Prävention, Therapie und Versorgung. Essen: KVC Verlag; 2019: 167–175

Der Artikel ist erschienen in der zkm 5/2020.

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