Im Folgenden werden am Beispiel der essenziellen Mikronährstoffe praxisrelevante Aspekte diskutiert, die in der täglichen Routine unmittelbar umgesetzt werden können, und es werden mögliche neue pharmakologische Optionen der Mikronährstoffe in der Prävention und Behandlung von NCD besprochen.

Ernährungsstatus

Gemessen an den derzeitigen Empfehlungen ist die Vitaminversorgung älterer Menschen unzureichend. Vor allem die Versorgung mit den fettlöslichen Vitaminen D und E erscheint kritisch. Auch bei den wasserlöslichen Vitaminen C und B – hier ist insbesondere Folsäure hervorzuheben – sind die über 65-Jährigen ungenügend versorgt. Die Versorgungssituation mit diesen essenziellen Mikronährstoffen scheint dabei mit zunehmend eingeschränkten Selbstversorgungsmöglichkeiten der Älteren schwieriger zu werden. Gerade nach Hospitalaufenthalten oder bei Unterbringung in einem Pflegeheim wird sie dann zu einem Problem [2]. Auch bei nachlassender mentaler Kapazität ist mit einer unzureichenden Ernährung zu rechnen. Die ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) hat entsprechende Leitlinien publiziert, die bei diesen Patienten eine rechtzeitige Berücksichtigung von Nutritional Supplements empfehlen. Diese sollten allerdings einen ausgewogenen Mix der unterschiedlichen Makro- und Mikronährstoffe enthalten [6].

Ernährung im Alter – neue Optionen?

Neben diesen allgemeinen Gesichtspunkten, die bei den älteren Patienten eine bedarfsgerechte Ernährung entsprechend den derzeitigen Richtlinien sicherstellen sollen, gibt es ermutigende neue Studien. Diese zeigten bei Dosen, die weitaus höher sind als die der täglichen adäquaten Zufuhr (Dietary Reference Values), einen günstigen Effekt auf den Verlauf von einigen NCD. Einige Beispiele werden nachfolgend angesprochen.

Kognitive Kapazität im Alter

Über das Nachlassen der mentalen Fähigkeiten sorgen sich viele ältere Patienten – und dies umso mehr, da akzeptierte, effektive pharmakologische Therapien fehlen. Es gibt eine Reihe von Untersuchungen, die den Effekt der Ernährung auf die kognitiven Funktionen untersucht haben. Unterschiedliche Studiendesigns sowie relativ wenige randomisierte, klinische Studien (RCT) und sehr heterogene Populationen erschweren eine klare Aussage und Empfehlung. Nach einem kürzlich erschienenen Review haben neben den mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA), die B-Vitamine sowie die Vitamine D, C und E das Potenzial, die Entwicklung oder das Fortschreiten einer Demenz zu beeinflussen [3]. In einem RCT wurde im Magnetresonanz-Imaging (MRI) gezeigt, dass die altersphysiologische Rückbildung der Gehirnmasse durch die tägliche Gabe von 20 mg Vitamin B₆, 0,8 mg Folsäure und 0,5 mg Vitamin B₁₂ über einen Zeitraum von 2 Jahren in der Verum-Gruppe signifikant langsamer war als in der Placebo-Gruppe [7]. Dieser Nutzen war besonders deutlich bei den Patienten mit einer guten PUFA-Versorgung [8]. Ein anderer RCT berichtet, dass die Gabe von 2000 mg Vitamin E pro Tag ebenfalls über 2 Jahre nicht nur von den Patienten sehr gut vertragen wurde, sondern wohl auch die Selbstständigkeit der Patienten, gemessen an der Zeit des Pflegeaufwandes, länger erhalten blieb [9].

Fettleber

Ein anderes wichtiges gesundheitspolitisches Problem ist das Übergewicht. Eine Folge davon ist die ektope Fettdeposition in der Leber, die sogenannte nichtalkoholische Fettleber (NAFLD), die bei einem Teil der Patienten durch entzündliche Prozesse fortschreitet zur nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) und im Weiteren bei einigen Patienten zu einem Umbau der Leber bis hin zur Leberzirrhose führen kann. Nach einer jüngeren Publikation ist die NAFLD mittlerweile die häufigste Ursache für chronische Lebererkrankungen in der westlichen Welt. Prognosen gehen davon aus, dass die NAFLD im Jahr 2030 der häufigste Grund für eine Lebertransplantation sein wird [10]. In einer neueren RCT bei Patienten mit NASH führte die tägliche Gabe von 800 mg Vitamin E zu einer deutlichen Verbesserung der Erkrankung, gemessen u. a. an einer Reduktion der entzündlichen histologischen Parameter, die in einer Leberbiopsie beurteilt wurden [11].

Personalisierung – auch in der Ernährung ein Zukunftskonzept?

Ein anderes wichtiges Thema der modernen Medizin ist es, die Behandlung an die individuellen Bedürfnisse der Patienten anzupassen, die sog. Personalisierung. Viele Studien haben den Effekt von Vitamin E auf Ergebnisse bei kardiovaskulären Erkrankungen (CVD) untersucht. Jedoch konnten die erfolgsversprechenden vorklinischen Ergebnisse und Daten von epidemiologischen Studien nicht in RCT bestätigt werden. All diesen Untersuchungen war jedoch gemeinsam, dass sie nicht den Genotyp des Patienten berücksichtigt hatten. Der Genotyp hat jedoch folgenden Einfluss: Für den raschen Abbau von Hämoglobin, das als Fe-haltiges Molekül ein starkes Oxidans ist, ist das antioxidativ wirkende Haptoglobin (Hp) wichtig. Haptoglobin kommt in verschiedenen genetischen Varianten vor. So trägt ein Drittel der Bevölkerung etwa den Genotyp Hp 2–2. Patienten mit der Variante Hp 2–2 metabolisieren das Hämoglobin sehr viel langsamer als die Patienten mit dem „Wildtyp“‘ Hp 1–1. Damit erhöht sich für die Menschen mit der Hp-2–2-Variante der metabolische Stress. Diabetiker, die bekanntermaßen einem höheren metabolischen Stress unterliegen, haben ein 2- bis 5-fach erhöhtes CVD-Risiko, wenn sie die Mutante Hp 2–2 tragen. In der ICARE-Studie, einem RCT mit mehr als 1600 Diabetikern (alle Träger des Hp 2–2 Merkmals), konnte nun gezeigt werden, dass sich das Risiko für verschiedene CVD-Endpunkte schon nach anderthalb Jahren bei denjenigen Patienten signifikant reduzierte, die 400 mg Vitamin E pro Tag erhielten [12]. Diese Beobachtung findet weitere Bestätigung durch eine Re-Analyse der HOPE-Studie, die ohne Genotypisierung keinen Effekt von Vitamin E auf CVD-Endpunkte berichtet hatte. In einer retrospektiven Analyse der Subgruppe der Diabetiker jedoch, die das Merkmal Hp 2–2 trugen, wurden in der Gruppe mit 400 mg Vitamin E täglich signifikant weniger CVD-Ereignisse gefunden [13].

Ähnliche Beobachtungen gibt es für die homozygoten Träger des schon seit Längerem bekannten Polymorphismus (TT genotype) bei dem Gen, das für das Enzym Methylentetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR) im Folsäuremetabolismus codiert. Auch hier deuten Daten darauf hin, dass eine individuell angepasste Vitaminbehandlung von Vorteil sein kann. Die Patienten mit dem homozogoten Polymorphismus MTHFR 677C→T haben nicht nur einen höheren systolischen und auch diastolischen Blutdruckausgangswert, die Intervention mit 1,6 mg Vitamin B, einem Cofaktor des MTHFR, reduzierte in einem RCT im Vergleich zu der Placebo-Gruppe auch signifikant den Blutdruck [14].

Kernaussagen

Am Beispiel der essenziellen Mikronährstoffe wurden mögliche Optionen einer ernährungsphysiologischen sowie einer pharmakologischen Behandlung zur Risikoreduktion für ausgewählte NCD illustriert. Diese Möglichkeiten sollten in der Praxis mehr Anwendung finden, um damit neben der Lebenserwartung auch die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.