Bei Insulinresistenz haben sich Hafertage bewährt.
von Ute Fiederling
Die Ernährungstherapie ist Teil der Basistherapie des Typ-2-Diabetes mellitus. Dennoch gibt es keinen eindeutigen Konsens darüber, mit welcher Ernährungsweise die besten Erfolge zu erzielen sind [1][2]. Den Betroffenen soll eine adäquate Therapie ermöglicht werden, deren Inhalte innerhalb von Schulungen vermittelt werden, die jedoch in Eigenverantwortung und Selbstmanagement praktische Anwendung finden müssen [1].
Inhalt
Ernährung als Basistherapie
Die Inzidenz der Erkrankung ist hoch und jedes Jahr erkranken etwa 500 000 gesetzlich krankenversicherte Menschen neu an Diabetes mellitus Typ 2 [3]. Hierbei handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung mit chronischer Hyperglykämie infolge eines relativen Insulinmangels bei bestehender Insulinresistenz.
Die Ernährung stellt einen wichtigen Bestandteil der Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus dar [2]. Sie sollte im Sinne einer lebensstilmodifizierenden Basistherapie, neben vermehrter körperlicher Aktivität und Nichtrauchen, die erste zu ergreifende Maßnahme sein [4], um das Blutglukoseprofil in einem normnahen Bereich zu halten. Während zu Beginn der Erkrankung oftmals noch die Möglichkeit besteht, mittels geeigneter Therapie eine Latenz zu errreichen, steht bei voranschreitendem Krankheitsverlauf vor allem das Vermeiden von Folgeerkrankungen sowie der Erhalt oder die Wiederherstellung der Lebensqualität im Fokus.
Dafür werden individuelle Ziele gesetzt, wobei verschiedene Parameter als Indikator fungieren, z.B.:
- Glukosewerte,
- Körpergewicht,
- Blutdruck oder
- Blutfettwerte [1][4].
Kardiovaskuläre Risikofaktoren, die häufig mit dem Typ-2-Diabetes einhergehen, müssen im Zuge der Therapie Berücksichtigung finden [4]. Ist das Erreichen der Therapieziele durch die Basistherapie nicht adäquat möglich, werden Arzneimittel als Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt, gegebenenfalls wird eine Insulintherapie nötig [1].
Aktuelle Studienlage
Werden die Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften betrachtet, kann nicht eindeutig geklärt werden, welche Ernährungsweise bei Typ-2-Diabetes mellitus den größten Nutzen erbringt [2].
Obwohl einer kohlenhydratarmen Kostform positive Effekte zugeschrieben werden, ließ sich eine Überlegenheit dieser Ernährungsweise in Studien nicht ausreichend belegen [5] [6]. Mit einer kohlenhydratarmen Ernährung ist kurzfristig eine schnellere HbA1c-Senkung erzielbar, wohingegen langfristig diesbezüglich kein Vorteil gegenüber anderen Kostformen erkennbar ist, z. B. einer fettarmen Ernährung. Ebenso ergaben sich auch bezüglich verschiedener anderer Outcomes, wie Gewichtsverlust, Taillenumfang oder LDL-Spiegel, langfristig keine Unterschiede zwischen Kostformen mit geringem oder hohem Kohlenhydratgehalt. Jedoch konnten durch eine kohlenhydratarme Ernährung die Anzahl und Menge eingenommener Medikamente verringert werden. Dennoch erscheint diese Ernährungsweise nicht als überlegen, könnte aber eine Alternative zu Kostformen mit hohem Kohlenhydratanteil darstellen [5] [6].
Insgesamt zeigt sich ein positiver Zusammenhang zwischen Höhe der Gewichtsabnahme und Höhe der HbA1c-Reduktion. Des Weiteren ermöglichen Kostformen mit hohem Anteil pflanzlicher Lebensmittel hinsichtlich Blutzuckerkontrolle die besten Erfolge, was vermutlich auf eine verbesserte Insulinsensitivität durch den Gehalt an Ballaststoffen, Antioxidantien und sekundären Pflanzeninhaltsstoffen zurückzuführen ist. Mit dem Einhalten einer mediterranen Ernährungsweise werden diese Vorteile greifbar [6].
Eine Ernährungsweise mit hohem Anteil pflanzlicher Lebensmittel erzielt in Bezug auf die Blutzuckerkontrolle die besten Erfolge.
Bezüglich der Mahlzeitenfrequenz konnten Studienergebnisse zeigen, dass im Vergleich zu 6 kleineren Mahlzeiten über den Tag nur 2 große Mahlzeiten eher empfehlenswert sind, da hinsichtlich Gewichtsreduktion, Leberfett, Nüchternglukose, C-Peptid und Insulinsensitivität größere Erfolge erzielt werden können [7].
Da die Datenlage für allgemeingültige Aussagen bezüglich der geeigneten Kostform unzureichend ist, muss die Lebensweise und Erkrankungssituation in ihrer Komplexität als Ganzes bei der Entscheidungsfindung herangezogen werden. Dies führt dann zu einer Therapie, die im Rahmen eines Schulungs- und Beratungsprogramms an die einzelne Person angepasst wird und bei der individuelle Schwerpunkte gesetzt werden müssen [1] [4].
Ernährungsempfehlungen
Wesentlichen Einfluss auf die Manifestation des Typ-2-Diabetes, aber auch auf die Insulinresistenz im Allgemeinen, nehmen Adipositas bzw. das metabolische Syndrom ein. Daher stehen bei erhöhtem Körpergewicht eine Gewichtsabnahme und das Vermeiden einer erneuten Gewichtszunahme im Vordergrund. Anzustreben ist eine Energiereduktion von 500–800kcal am Tag. Das Vermeiden energiedichter Nahrungsmittel erscheint sinnvoll.
Bereits ein Verlust von unter 10% des Körpergewichts ist mit Vorteilen verbunden, z.B. hinsichtlich
- des Glukoseverlaufs,
- der Blutfettwerte und
- des Blutdrucks [1][8][9].
Nährstoffverteilung
Bezüglich der Nährstoffverteilung gilt die Empfehlung von:
- 45–60 Energie% Kohlenhydrate,
- 30–35 Energie% Fett und
- 10–20 Energie% Protein.
Eiweißlieferanten sollten zu je 50 % aus tierischen bzw. pflanzlichen Quellen stammen. Pflanzliche Eiweißträger, wie beispielsweise Hülsenfrüchte, enthalten zumeist weniger Fett, im Besonderen weniger gesättigte Fettsäuren und Cholesterin als tierische.
Fette
Allgemein tragen fettarme Lebensmittel zur Modifikation des Fettsäuremusters bei. Eine Reduktion des Gesamtfetts sowie der Austausch gesättigter durch ungesättigte Fettsäuren verbessern zudem die Insulinempfindlichkeit [8][9]. Erreicht werden kann dies durch den Einsatz geeigneter Öle – etwa Raps-, Walnuss- oder Leinöl –, aber auch Olivenöl, das reich an einfach ungesättigten Fettsäuren ist. Auch Nüsse und Samen leisten einen Beitrag zur Versorgung mit ungesättigten Fettsäuren. Daneben bietet sich der Verzehr von etwa 2 Portionen fettreichem Seefisch aus kalten Gewässern an, welcher einen hohen Anteil an Omega-3-mehrfachungesättigten Fettsäuren besitzt.
Des Weiteren sind fettreiche tierische Produkte, wie fette Fleisch- und Wurstwaren oder fettreiche Milchprodukte seltener auszuwählen, ebenso wie Schokolade, aber auch Fast Food und Knabbereien mit viel Fett. Zur Begrenzung der Fettaufnahme eignen sich zudem fettarme Garmethoden [4][8].
Kohlenhydrate
Obwohl eine Kohlenhydrataufnahme von 45–60% der Gesamtenergie empfohlen wird, ist unklar, mit welcher Kohlenhydratmenge sich die meisten Vorteile erzielen lassen [5]. Der angegebene Bereich bietet jedoch Spielraum für die individuelle Therapieanpassung und leitet sich auch aus Begrenzungen für die Protein- und Fettaufnahme ab.
So liefern beispielsweise kohlenhydratreduzierte Kostformen häufig viel Fett, was mit nachteiligen Auswirkungen auf das Körpergewicht, aber auch auf die Insulinsensitivität verbunden sein kann und bei mangelnder Fettmodifikation kardiovaskuläre Risiken birgt [8][9].
Mit der Auswahl qualitativ hochwertiger Kohlenhydratträger ergeben sich keine Nachteile bei hoher Kohlenhydratmenge [9].
Ballaststoffe
Im Zuge dessen sind Lebensmittel mit hohem Ballaststoffanteil und niedrigem glykämischen Index (GI) empfehlenswert. Insgesamt sollten täglich 40g Ballaststoffe, bzw. 20g pro 1000 kcal, aufgenommen werden. Dazu können im Besonderen Gemüse, Obst und Getreide einen Beitrag leisten [8][10]. Diese Nahrungsmittel bieten auch aufgrund ihres Gehalts an Vitaminen, Mineralstoffen und sekundären Pflanzeninhaltsstoffen Vorteile und tragen zu einem höheren Sättigungsempfinden bei [8].
Hinsichtlich der Auswahl ballaststoffhaltiger Nahrungsmittel erscheint eine Verteilung günstig, bei der jeweils die Hälfte auf wasserlösliche bzw. wasserunlösliche Ballaststoffe entfällt. Wasserlösliche Ballaststoffe bewirken aufgrund ihrer verzögernden Wirkung auf die Magenentleerung einen geringeren postprandialen Blutzuckeranstieg [2]
Mit ballaststoffreichen Lebensmitteln lassen sich gleichmäßigere Glukoseverläufe sowie eine geringere Stimulation der Insulinsekretion erzielen [8].
Unterstützend für die Ballaststoffzufuhr wirkt die allgemeine Empfehlung von 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst am Tag. Eine Begrenzung der Obstmenge unter 2 Portionen am Tag zur Reduktion des HbA1c-Wertes erscheint nicht gewinnbringend [2]. Außerdem wird mit dem Ersatz zucker- und energiereicher Desserts und Zwischenmahlzeiten durch Frischobst eine energiereduzierte Ernährung begünstigt [8].
Neben diesen Lebensmitteln beinhaltet die Empfehlung zu komplexen Kohlenhydraten und niedrigem GI das Bevorzugen von Getreideprodukten aus Vollkorn, wie Vollkornbrot oder -nudeln, aber auch Hülsenfrüchten, von welchen wöchentlich 4 Portionen gegessen werden sollten. Die Verwendung von Hülsenfrüchten als Komponente vegetarischer Hauptmahlzeiten sowie für Salate, Eintöpfe und Aufstriche erleichtert das Erreichen der Empfehlung. Vollkorngetreide können zusätzlich in Müsli oder Aufläufen eingesetzt werden – auch in Verbindung mit fettarmen Milchprodukten [8]
Niedrigen glykämischen Index bevorzugen
Ergänzend soll auf den Verzehr rasch resorbierbarer Kohlenhydrate mit hohem GI verzichtet werden [1]. Dies wiederum schließt auf das Meiden von Nahrungsmitteln wie beispielsweise Weißmehl und Saccharose [10], die etwa in Knabbereien oder Süßigkeiten enthalten sind. Einfache Kohlenhydrate, wie Mono- und Disaccharide, sind außerdem in vielen Erfrischungsgetränken enthalten [11]. Auch Fruchtsäfte enthalten freie Zucker, weshalb der Verzehr zu begrenzen ist, wenngleich sie einen Beitrag zum Obstkonsum leisten können [9][12].
Die Aufnahme freier Zucker bei Diabetes mellitus ist jedoch in kleinen Mengen – bis 10 % der Gesamtenergie – akzeptabel, sofern die Blutglukosespiegel in einem adäquaten Bereich liegen [9]. In vielen Desserts und Teigen kann die Zuckermenge reduziert werden. Wenn keine Masse benötigt wird, ist es ersatzweise möglich, energiefreie Süßstoffe einzusetzen [8].
Im Falle einer Insulintherapie sollte die Kohlenhydratmenge geschätzt und quantifiziert werden. Benötigtes Wissen kann sich der Patient innerhalb einer Schulung aneignen [4].
Praxistipp
Austauschtabellen und Küchenmaße sind geeignete Mittel zur Unterstützung beim Schätzen der Kohlenhydratmenge. Allerdings sollten Fehlerquellen hierbei in regelmäßigen Abständen ausgeschlossen werden, etwa über Kontrollen der geschätzten Mengen mithilfe einer Küchenwaage [8]
Ist kein Mahlzeiteninsulin notwendig, so ist allgemeines Wissen darüber ausreichend, welche Nahrungsmittel einen blutzuckersteigernden Effekt besitzen [4].
Insulinresistenz
Hafertage
Die mit dem Typ-2-Diabetes mellitus einhergehende Insulinresistenz kann etwa durch Adipositas, Bewegungsmangel, Hypertonie und Dyslipoproteinämie noch verschlechtert werden. Neben einer Gewichtsabnahme, vermehrter Bewegung und Austausch verschiedener Nahrungsbestandteile (z.B. gesättigte Fettsäuren [1][9]), kann die Aufnahme von β-Glucan eine entscheidende Verbesserung der Insulinsensitivität und der glykämischen Kontrolle bewirken [13].
Hafertage
Bei deutlicher Insulinresistenz bietet sich die Durchführung von Hafertagen an. Damit kann man den Gehalt an zugeführtem β-Glucan erhöhen. Man beginnt mit 2–3 Hafertagen, zur Erhaltung ist dann ein Tag ausreichend. In diesem Zeitraum werden lediglich kohlenhydrathaltige Lebensmittel verzehrt, beispielsweise 200 g Haferflocken in Kombination mit etwas Obst und 400 g Gemüse am Tag über die Mahlzeiten verteilt. Auf eiweiß- und fetthaltige Lebensmittel wird dabei verzichtet, während auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aus energiefreien Quellen zu achten ist [8].
Bewegung
Auch durch körperliche Aktivität ergeben sich positive Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel. Sowohl Krafttraining als auch aerobes Ausdauertraining können die Insulinsensitivität verbessern. Zudem muss für die Bewegung zusätzliche Energie in Form von Kohlenhydraten bereitgestellt werden.
Auch auf eine erzielte Gewichtsabnahme kann Bewegung positive Effekte haben, ebenso auf die Vermeidung von Folgeerkrankungen und auf kardiovaskuläre Risikofaktoren [1][14].
Schulung und Beratung
Die Modifikation der Ernährung anhand der genannten Empfehlungen führt zu einer Veränderung des Lebensstils. Zwar sind die Maßnahmen zumeist leicht verständlich, doch die Umsetzung gestaltet sich häufig schwierig [1]. Daher ist eine individuelle Anpassung der Ernährungstherapie bedeutsam und schließt beispielsweise Essgewohnheiten, Lebenssituation, persönliche Fähigkeiten und soziokulturell religiösen Status mit ein [1][8]. Als Ausgangspunkt dient dabei eine Ernährungsanamnese.
Für ein besseres Verständnis der vermittelten Inhalte wirken Wiederholungen unterstützend, und ausgehändigtes Informationsmaterial fördert die Umsetzung im Alltag. Hilfreich bei der Verhaltensänderung wirkt das Setzen erreichbarer und kontrollierbarer Ziele sowie eine Strategie, um einen Rückfall in gewohnte Ernährungsmuster zu verhindern [15].
Praxistipp
Ein Gesundheitsbewusstsein zu etablieren und die Selbstverantwortung für ihre Gesundheit anzunehmen, stellt für viele Menschen eine Hürde dar. Dieser muss mit Schulung und eigener Motivation begegnet werden. Unterstützend bietet es sich an, Angehörige in die Ernährungstherapie einzubeziehen [1].
Der German-Nutrition Care Process (G-NCP) bietet in der Ernährungstherapie ein strukturiertes, prozessgeleitetes Modell, welches der Lösung von Ernährungsproblemen dient. Somit bietet es die Möglichkeit, die Ernährungsberatung und ihr Ergebnis erfolgreich zu unterstützen [16].
Bedeutsame Elemente des G-NCPs sind unter anderem die Berücksichtigung und der Einbezug der Individualität der Patient*innen [17]. Es gilt also, die Patient*innen in die Interventionsplanung einzubeziehen und persönliche Ziele der Betroffenen zu berücksichtigen. Des Weiteren sind verfügbare Ressourcen gewinnbringend zu nutzen [18]. Ressourcen sind dabei als Voraussetzungen der Umwelt zu verstehen, die sich beispielsweise aus dem familiären Umfeld, der Lebensumgebung oder persönlichen Interessen ergeben [19].
Literatur
Die Literaturliste finden Sie hier.
Der Artikel ist erschienen in der e&m 3/2019.
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Autorin
Ute Fiederling ist Angestellte der Diabetesberatung in der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim. Mit der Ausbildung zur Diätassistentin an der Berufsfachschule für Diätassistenten am Uniklinikum Würzburg belegte sie den dualen Studiengang Diätetik an der Hochschule Fulda. Schon während der Ausbildung lag das Interesse verstärkt auf dem Krankheitsbild Diabetes mellitus. Nach erfolgreichem Abschluss arbeitete sie zunächst bei den Neckar-Odenwald-Kliniken in Mosbach, seit 2019 ist sie in der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim tätig.
